El procedimiento quirúrgico que procederemos a presentar, está enfocado a la corrección del Juanete de Sastre en los casos moderados o severos. Dicho procedimiento, se realiza por medio de una doble osteotomía; la primera corrección se obtiene por medio de una cuña Abductora en la porción metafísiaria de la cabeza del quinto metatarso; la segunda osteotomía se ejecuta mediante una cuña Aductora en la porción media del eje de la base del quinto metatarso. Obteniendo así la corrección de la estructura y consecuentemente de la deformidad. El procedimiento Isham-Bunionette que se describe a continuación contempla aspectos como: Criterios pre-operatorios; Técnica quirúrgica; Manejo post-operatorio; Ventajas y Desventajas.

La deformidad del Juanete de Sastre presenta una combinación de deformidades en el plano transverso, la porción frontal del quinto dígito, así como la cabeza articular del quinto metatarso.

Produciendo una rotación del quinto dígito hacia la porción lateral externa colocándolo en un plano lateral. La mayoría de las deformidades de esta modalidad ya sean de proporción leve, moderada o severa presentan alguna de las deformidades anteriormente descritas. Este tipo de deformidades se denomina ( De la posición de la Estructura) por involucrar en su patología los tejidos blandos y óseos.

La principal causa de la deformidad estructural de esta patología está dictada por el Código Genético, el cual condiciona una pronación anormal. Y este es el resultado de fuerzas presentes de hipermovilidad de la estructura ósea y con un componente de tejidos blandos, los cuales estabilizan el peso, en particular durante la última fase de la propulsión del paso. La severidad de la deformidad está determinada por una extrema fuerza presente que puede ser considerada como anormal en la pronación.

Otro posible factor condicionante son las Patologías de tipo Sistémico como: Gota; Artritis Reumatoide; Afecciones Neurológicas, y Trauma Oseo que propicie daño de tipo permanente de la estructura ósea o en los tejidos blandos.

El calzado si no está considerado como un factor condicionante, sí puede precipitar la aparición de la sintomatología.

La clasificación de las deformidades es un instrumento que permite al Cirujano Podiatra la correcta selección del procedimiento quirúrgico en cada caso en particular, para obtener el mayor éxito posible. Motivo por el cual es de vital importancia que tengamos en cuenta que la Cirugía es un Arte, el cual nos permite tratar a nuestros pacientes como un ente y no como un conjunto de radiografías, ángulos o medidas.

La clasificación que nos permite conocer la severidad de cada caso está constituída por una serie de medidas comunmente usadas por el autor y son:

• Determinación del ángulo de la quinta articulación proximal.
• Cuarto ángulo intermetatarsal.
• Desviación lateral del ángulo.
• Posición de la quinta articulación metatarso-falángica.

Determinación del ángulo de la quinta articulación proximal:

Este ángulo está formado por la bisección del Axis longitudinal del quinto metatarso y el cartílago de la cabeza del quinto metatarso.

Cuarto ángulo intermetatarsal:

El cual se compone de la bisección de la línea del Axis longitudinal del cuarto y quinto metatarso. Considerándose como rango normal de 6 a 8 grados.

Desviación lateral del ángulo:

Esta es una medición parcialmente arqueada que involucra la porción distal y medial del quinto hueso metatarsiano (Fig. 1).

Posición de la articulación quinta metatarso-falángica:

Constituída básicamente por tres componentes que son:

1. Congruente: Cuando la quinta superficie articular metatarso-falángica sea paralela o igual.
2. Desviado: La quinta superficie articular metatarso-falángica es desigual. Las líneas de intersección se localizan afuera de la articulación.
3. Subluxado: La quinta superficie articular metatarso-falángica es desigual, localizándose las líneas de intersección dentro de la articulación metatarso-falángica.

La clasificación de dicho proceso patalógico se divide en tres grandes grupos y son:

Leve: Con un ángulo intermetatarsal entre 6 y 8 grados y la superficie articular es generalmente congruente.

Moderado: El ángulo intermetatarsal se localiza entre 8 y 11 grados con una superficie articular desviada.

Severo: Con un ángulo intermetatarsal de 12 grados o más y la articulación se encuentra luxada.

El autor desarrolla un neuvo procedimiento para la corrección del Juanete de Sastre, basado en su técnica para la corrección de Hallux Abductos Valgus, denominada Reverdin-Isham.

El autor realiza una doble osteotomía en el quinto metatarso, de las cuales la primera se realiza mediante una cuña en la cabeza del quinto metatarso, con un ángulo que va de la porción dorsal-distal a plantar-proximal permitiéndonos así la preservación de la superficie articular, y a su vez obteniendo la corrección de la deformidad del ángulo de la articulación proximal, reduciendo y estabilizando las fuerzas de la quinta articulación metatarso-falángica. La localización de la osteotomía permite que la cápsula articular estabilice la cabeza del quinto metatarso, eliminando así la necesidad de una fijación interna.

La segunda osteotomía en cuña se localiza en el mismo plano dorsal-distal a plantar-proximal, pero en este caso la cuña es de características de tipo medial justamente en el eje quinto de la base del metatarso. Obteniendo así la corrección del ángulo lateral desviado y del cuarto ángulo intermetatarsal (Fig. 2).

El manejo post-operatorio que se utiliza es básicamente el mismo que para una osteotomía simple. Asímismo no existe un incremento en el dolor o en la incapacidad del paciente y los resultados presentan una marcada mejoría a corto y largo plazo, permitiéndonos apreciar la modificación de la deformidad inmediatamente.

1. Sintomatología presente.
2. Adecuado rango de movilidad de la articulación metatarso-falángica quinta, no dolorosa, no crepitante y sin cambios degenerativos presentes.
3. Desviación o subluxación articular del quinto dígito.
4. Ángulo intermetatarsal mayor de 8 grados.
5. Desviación del ángulo lateral mayor de 7 grados.
6. Incremento del PASA.

El procedimiento Isham-Bunionette puede ser realizado mediante dos diferentes procedimientos quirúrgicos:

Mínima incisión en cirugía:

Previa aplicación de Anestesia local se realiza una incisión de aproximadamente 0.25 cm (mango de bisturí tipo Beaver y hoja para el mismo del número 64), sobre la cabeza del quinto metatarso, lateral al tendon extensor.

La incisión es profunda para permitirnos visualizar la cápsula articular y procedemos a realizar la capsulotomía así como el corte de los ligamentos subyacentes (mismo mango de bisturí así como misma hoja). Se coloca in situ la pieza de mano con la fresa Shannon 44 larga y se procede a realizar el corte en cuña con un ángulo lateral, desde la porción dorsal-distal a plantar-proximal, obteniendo así la corrección de la desviación de la cabeza del quinto metatarso, colocando al quinto dígito en una posición ideal.

La segunda osteotomía se realizará sobre el eje del quinto metatarso, lateral al tendón extensor de una longitud aproximada de 0.25 cm. Esta osteotomía se localiza a aproximadamente 2 cm. de la primera incisión. Nuevamente se realiza la incisión profunda para obtener la exposición del eje del quinto metatarso.

Se realiza la cuña con un ángulo medial para obtener la corrección de la deformidad del quinto metatarso (Fig. 3). Posteriormente se sutura la piel de ambas incisiones con Nylon 4.0; se coloca un vendaje estéril que permita la inmovilización de sitio quirúrgico.

El vendaje que se coloca queda a consideración del cirujano podólogo. El vendaje postoperatorio que el autor realiza en el quirófano se presenta en la (Fig. 4).

CUIDADOS POST-OPERATORIOS

Post-Operatorio Inmediato: Estos cuidados son realizados por el propio paciente e implican: el uso de zapato quirúrgico siempre que se pretenda la deambulación. Mantener elevada la extremidad. La deambulación es permitida y esta puede ser incrementada a la tolerancia del paciente. El dolor postoperatorio que el paciente puede experimentar habitualmente es mínimo, pudiéndose prescribir en caso de considerarse necesario algún analgésico, pero la mayoría de los pacientes no requieren ingerirlos.

Post-Operatorio Mediato Temprano: El paciente acude nuevamente a los tres días del postoperatorio, en este tiempo se toma Radiografía de control, se retiran las suturas y se cambia el vendaje por otro de características similares al anterior (Fig. 5). Siendo necesario obtener nuevamente una inmovilización del sitio de la cirugia. El cirujano deberá adiestrar al paciente para que él mismo pueda cambiar el vendaje; y se autoriza el baño diario.

Post-Operatorio Mediato Tardío: Se realiza una nueva cita a los 10 días post-operatorios, en este tiempo se cambia el vendaje. A partir de esta fecha el paciente podrá usar el zapato quirúrgico o cambiar por sandalias o zapatos deportivos, modificando paulatinamente el tipo de calzado hasta utilizar el calzado habitual. La importancia de esta visita radica en que los pacientes que presentan reacción alérgica in situ a la pasta de hueso, suelen iniciar con manifestaciones clínica entre el noveno y décimo día del postoperatorio. En caso de que nuestro paciente presente dicha reacción el tratamiento a realizar será la debridación de la zona y no requieren ningún tipo de antibiótico terapia.

La siguiente evaluación radiológica se realiza aproximadamente a las 3 ó 4 semanas posteriores a la cirugia. Es importante resaltar que en múltiples casos el sitio de la primera osteotomía no presenta cicatriz aparente, pero el segundo sitio de la osteotomía puede presentar una pequeña zona cicatrizal.

TÉCNICA ABIERTA

Se realiza una incisión de aproximadamente de 5 cm de longitud sobre la cara dorsal de la quinta articulación metatarso-falángica, justamente lateral al aparato extensor.

La incisión se debe realizar profunda para permitir la exposición de la cápsula articular y se procede con la capsulotomía. Se libera la cabeza del quinto metatarso mediante una incisión en la eminencia media y se diseca la zona.

La angulación de la cuña es lateral y se realiza con un instrumento para cortar hueso (a libre elección del cirujano), el corte se realiza de dorso-distal a plantar-proximal, y el córtex medial izquierdo queda intacto. Al cerrar el sitio de la osteotomía nos permite una corrección en dos planos, la fijación interna es decisión del cirujano. Se procede a reparar la cápsula con sutura absorbible 2-0.

La segunda osteotomía se realiza en cualquiera de los ejes medios, para deformidades de tipo moderado y en la base para deformidades de tipo severo. Sin embargo esta osteotomía es una cuña de ángulo medial, cerrando el 4 ángulo intermetatarsal. El córtex lateral izquierdo queda intacto. La fijación interna queda a criterio del cirujano. La piel se afronta mediante sutura intradérmica con Nylon 4-0.

CUIDADOS POSTOPERATORIOS

Los cuidados postoperatorios son similares a los realizados con la Técnica de Mínima Incisión en Cirugía, excepto en un aspecto. El pie debe permanecer en el zapato quirúrgico por 3 ó 4 semanas.

Considera el autor esto de vital importancia, pues la disección que se realiza de los tejidos blandos permite una mayor inestabilidad. La inmovilización queda a decisión del cirujano así como la deambulación.

Los procedimientos de Mínima Incisión en Cirugía están diseñados para realizar el menor trauma posible a las estructuras blandas. Por ejemplo, el segundo metatarso presenta 7 tendones en su contormo los cuales se localizan en la porción dorsal, medial, plantar y lateral de la articulación. Asímismo la segunda cabeza metatarsiana se encuentra fuertemente inmovilizada por el ligamento intermetatarsal, el cual se adhiere al tercero, cuarto y quinto metatarso. La realización de una acertada osteotomía en la porción proximal de la cabeza del metatarso hace que no se disrumpan los tejidos blandos.

Estas estructuras durante el postoperatorio inmediato, aproximadamente de 3 a 6 semanas estabilizan el sitio de las osteotomías. A la serie de procedimientos que realizan en los tejidos blandos para estabilizar el sitio de la osteotomía se le denomina FIJACION INTRINSECA.

Fig 4A. Intraoperative Dressings		Fig 4B. Intraoperative Dressings
Fig 4C. Intraoperative Dressings		Fig 4D. Intraoperative Dressings
Fig 5. Bandaid Wound Cover		Fig 5. Coban Splint

1. Permite una corrección en dos planos de la deformidad, con una mejoría en la posición del metatarso.
2. Corrige la PASA
3. Incapacita en similar forma al paciente que una osteotomía simple
4. Se puede realizar en presencia de incontrolables fuerzas de pronación

1. Si no se realiza una correcta cicatrización del sitio de la osteotomía se puede presentar un acortamiento del metatarso.
2. No debe realizarse en niños antes del cierre de la epifisis

El procedimiento Isham-Bunionette se puede considerar como un excelente procedimiento que corrige las deformidades moderadas o severas del Juanete de Sastre, y dicha técnica puede realizarse a preferencia del cirujano con técnica ambulatoria o con técnica abierta.

1. Akin, O.F.: "The Treatment of Hallux Valgus: A New Operative Procedure and Its Results." Medical Sentinel. 1925.
2. Campbell, D.C.: "Chrevron Osteotomy for Bunionette Deformity," (abstract). Foot and Ankle. 1982.
3. Colloff, B., Weitz, E.N.: "Proximal Phalangeal Osteotomy and Hallux Valgus." Clin. Orthop. 1967.
4. Diebold, P.F.: "Basal Osteotomy of the Fifth Metatarsal for Bunionette." Foot and Ankle. 1991.
5. DuVries, H.L..: "Surgery of the Foot," The C.V. Mosby Co., St. Louis. 1965.
6. DuVries, H.L.: "Surgery of the Foot" 4th Ed. C.V. Mosby, St. Louis. 1978.
7. Fallat, L.M., Bucholz, J.: "Analysis of Tailor's Bunions by Radiographic and Anatomical Display." J. American Podiatry Assoc. 1980.
8. Funk, J.F., Wells, R.: Bunionectomy With Distal Osteotomy." Clin. Orthop. Rel. Res. June 1972.
9. Gerbert, J." "Textbook of Bunion Surgery." Mount Kisco, New York, Futura Publishing Co. 1981.
10. Gerbert, J., Melillo, T.: "A Modified Akin Procedure for the Correction of Hallux Valgus." Journal Amer. Podiatr. Assoc. 1971.
11. Gerbert, J., Mercado, O.A., Sokoloff, T.H.: "The Surgical Treatment of Hallux Abducto Valgus and Allied Deformities." In: Podiatric Med. And Surg.: Monograph Series." Mount Kisco, New York, Futura Publishing Co. 1973.
12. Gerbert, J., Sgarlato, T.E., Subotnick, S.I.: "Preliminary Study of a Closing Wedge Osteotomy of the Fifth Metatarsal for Correction of a Tailor's Bunion Deformity." J. Am. Podiatry Assoc. 1972.
13. Gray, H.: "Grays Anatomy, 36th Ed." W.B. Saunders, Philadelphia. 1980.
14. Isham, S.A.: "The Reverdin-Isham Procedure for the Correction of Hallux Abducto Valgus." Current Podiatr. Med. 1985.
15. Isham, S.A.: "Reverdin-Isham Procedure for the Correction of Hallux Abducto Valgus." Clinics in Podiatric Medicine and Surgery-Vol. 8, No. 1. January 1991.
16. Kaplan, E.G., Kaplan, G., Jacobs, A.M.: "Management of Fifth Metatarsal Head Lesions by Biplane Osteotomy." J. Foot Surg. 1976.
17. Keating, S.F., DeVincentis, A., Goller, W.L.: "Oblique Fifth Metatarsal Osteotomy: A Follow Up Study." J. Foot Surg. 1982.
18. Kelikian, H.: "Hallux Valgus, Allied Deformities of the Forefoot and Metatarsalgia." W.B. Saunders Company, Philadelphia, Pennsylvania. 1965.
19. Konradsen, L., Nielsen, P.T.: "Distal Metatarsal Osteotomy for Bunionette Deformity." J. Foot Surg. 1988.
20. Leach, R. E., Igou, R.: "Metatarsal Osteotomy for Bunionette Deformity." Clin. Orthop. 1974
21. Mercado, O.A.: "An Atlas of Foot Surgery." Vol. 1. Carolando Press, Oak Park, Illinois. 1979.
22. Peabody, C.W.: "Surgical Cure of Hallux Valgus." Journ. Bone Joint Surg., Vol. 13A. 1931.
23. Podiatrics Sino-American Conference On Foot Disorders, Beijing, CHINA, October, 1987.
24. Pritt, Donald S.: "Documentation of Successful Non-Fixation of Osteotomies in 700 Cases." Journal: Current Podiatry. July, 1980.
25. Root, M.L., Orien, W.P., Weed, J.H.: "Normal and Abnormal Function of the Foot." Vol. 2. L.A. Clinical Biomechanics Corp. 1977.
26. Rosen, Stanford: "Closing Dorsal Wedge Osteotomy." Journal: The Journal of the AAFS. Vol. 2. 1984.
27. Sakoff, M., Levy, A.I., Hanft, J.R.: "Metaphyseal Osteotomy for the Treatment of Tailor's Bunions." J. Foot Surg. 1989.
28. Sgarlato, T.E.: "Compendium of Podiatric Bio-mechanics." California College of Podiatric Medicine, San Francisco. 1971.
29. Sponsel, K.H.: "Bunionette Correction by Metatarsal Osteotomy: Preliminary Report." Orthop.-Clin.-North-Am. 1976.
30. Stauffer, Richard N., M.D.: "Orthopedic Surgery." J. of the Am. Med. Assoc., Vol. 252. October 26, 1984.
31. Steinke, M.S., Boll, K.L.: "Hohman-Thomasen Metatarsal Osteotomy for Tailor's Bunion (Bunionette)." J. Bone Joint Surg. 1989.
32. Strauss, Ronald J.: "Lesser Metatarsals and Hammertoes." Journal: Current Podiatry, January, 1982.
33. Wilner, Ronald J.: "Osteoclasis, A Discussion." Journal: JAPA Vol. 63, No. 1, January, 1973.
34. Winquist, Robert A.: "Closed Intramedullary Osteotomies of the Femur." Journal: Clinical Orthopedics and Related Research. August 30, 1985.
35. Wood, William A.: "Fixation Versus Non-Fixation of Osteotomies of the Foot." Journal: JAPMA. Vol. 76. April, 1986.
36. Wu, K.: "Surgery of the Foot." Lea & Febiger, Philadelphia. 1986.
37. Yancey, H.A.: "Congenital Lateral Bowing of the Fifth Metatarsal." Clin. Orthop. 1969.